Traitement moderne de l’anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale par procédure endo-vasculatoire

Les techniques endo-vasculaires sont en constante amélioration. Elles permettent d’envisager le traitement de l’anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale avec sérénité et un risque opératoire faible. À la différence de la chirurgie ouverte, une surveillance régulière bi-annuelle est nécessaire par écho-doppler.
Le traitement de l’anévrysme de l’aorte abdominale sous rénale est bien codifié depuis plusieurs années. Il est admis à l’heure actuelle que lorsque le diamètre de l’aorte abdominale sous rénale atteint et dépasse 50 mm, son exclusion par chirurgie ouverte (laparotomie), ou par procédure endo-vasculaire doit être envisagée a n d’éviter sa rupture qui reste grevée d’une lourde mortalité (50 et 80%)
Le passé
La chirurgie ouverte par laparotomie médiane xypho-pubienne ou par abord rétro-péritonéal réputé moins invasif était la seule option thérapeutique.
Chez les patients à haut risque menacésde rupture imminente, on pouvait privilégier une procédure atypique qui consistait à réaliser l’embolisation du sac anévrysmal par des coils, afin de provoquer la thrombose et rétablir la vascularisation des membres par pontage extra-anatomique. Cette procédure ne mettait pas le patient à l’abri de la rupture du sac embolisé. Elle était de ce fait peu utilisée sauf dans des cas exceptionnels et bien choisis. À coté de ces techniques, des procédures expérimentales endo-vasculaires faisant appel à des endo-prothèses couvertes bifurquées ou coniques ont vu le jour.
Aujourd’hui
Le traitement de l’anévrysme de l’aorte est possible par des procédures endo-vasculaires validées et remboursées par le CPAM. Cela a entraîné un bouleversement majeur dans l’approche thérapeutique chez les patient fragiles, chez qui l’abstention était préconisée.
En effet, les bons résultats immédiats obtenus après exclusion de l’anévrysme par ces procédures, le peu de complications per et post opératoires observées par rapport à la chirurgie ouverte (cardio-vasulaires- pulmonaires-rénales-digestives, etc.), un séjour de 24h aux soins intensifs et une hospitalisation en général de 72 h, nous ont incités à les généraliser aux sujets jeunes présentant un bon état général. Le choix de ces techniques endo-vasculaires est conditionné par le statut anatomique du collet anévrysmal : sa longueur par rapport aux artères rénales ainsi que son diamètre et le nombre des collatérales qui partent du sac anévrysmal (artères lombaires, artère mésentérique inférieure, artère polaire inférieur rénale, artère iliaque interne). Un collet anévrysmal inférieur à 12 mm risque d’induire une fuite de type 1 avec comme conséquence l’augmentation du diamètre du sac et sa rupture. Les collatérales qui restent perméables (fuite de type 2) après exclusion endovasculaire du sac participent également à l’évolution de celui-ci et peuvent entraîner sa rupture. Ces collatérales sont dans certains cas embolisés en même temps ou avant l’exclusion endovasculaire de l’anévrysme.

Comment éviter ces fuites? D’abord par une meilleure sélection des candidats. Ainsi chez les patients qui ont un anévrysme à collet court et large, la chirurgie ouverte reste la seule option à proposer. L’embolisation des collatérales avant l’exclusion de l’anévrysme ou pendant la procédure permet d’éviter ce type de fuite. Lorsqu’une fuite de type 2 survient immédiatement après exclusion endovasculaire, il faut surveiller l’évolution du sac par angioscanner à trois mois d’intervalle car ces fuites disparaissent pour la plupart entre le 3e et le 6e mois.
Surveillance à distance. En cas de fuite de type 2 persistante sans augmentation du diamètre de l’anévrysme, la surveillance régulière est de mise par echo-doppler qui doit être réalisé tous les trois mois par un radiologue ou un angiologue rompu à ces examens.
En cas de fuite de type 2 avec augmentation du diamètre du sac, on peut proposer d’abord l’embolisation des collatérales par coils. En cas d’échec, une laparotomie s’impose pour lier les collatérales et réduire la poche anévrysmale sans remplacer l’endoprothèse.
En cas de fuite de type 1 sur un collet long supérieur à 12 mm, une extension par endoprothèse (cuff) vers les artères rénales permet de régler le problème. En revanche, en cas de persistance de la fuite, la laparotomie est inévitable.
Demain
Ces techniques endovasculaires vont se généraliser surtout chez les patients jeunes et âgés en raison du faible risque opératoire. Elles nécessitent soit une ponction percutanée des artères fémorales, soit et c’est notre préférence, la réalisation de deux abords aux plis de l’aine équivalents aux abords de crossectomies dans la chirurgie des varices pour éviter les faux anévrysmes ou les ruptures rencontrées après ponction percutanée. La durée de séjour est de 72 h à cinq jours et varie en fonction des facteurs de risques liés à chaque patient.
Chez les patients jeunes, ces techniques ont l’avantage de permettre une reprise de travail rapide et d’éviter le dysfonctionnement sexuel rencontré dans la chirurgie ouverte et l’éventration.
Quelle surveillance réalisons-nous?
Nous recommandons l’angioscanner à la sortie et à un mois. Si l’évolution est favorable, la surveillance peut être poursuivie à trois, six et douze mois la première année, et tous les six mois par la suite par écho-doppler. En cas d’apparition d’anomalies au niveau du sac et des artères iliaques, l’angioscanner est à préconiser.
Nous recommandons aussi un ASP à la sortie et ensuite annuel a n de surveiller la bonne tenue de la charpente métallique de la prothèse (déplacement, fracture métallique).
Dr Assem Mikati, chirurgien vasculaire, avec les Drs Alireza Hashimi et Francis Lasou, chirurgiens vasculaires, Polyclinique Vauban